โรคลูคีเมียหรือโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว

มะเร็งเม็ดเลือดขาว (ชมรมฟื้นฟูสุขภาพผู้ป่วยโรคมะเร็งแห่งประเทศไทย)

          เราอาจจะเคยได้ยินคำว่า ลูคีเมีย มาบ้างแล้ว โดย ลูคีเมีย คือ มะเร็งเม็ดเลือดขาว ซึ่งสามารถแบ่งออกเป็นชนิดใหญ่ ๆ 2 ชนิด คือ ชนิดเฉียบพลัน และชนิดเรื้อรัง

1. มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน (Acute leukemias)

          เกิดจากการเพิ่มจำนวนของเซลล์เม็ดเลือดตัวอ่อนอย่างรวดเร็ว ซึ่งส่งผลให้ไขกระดูกไม่สามารถสร้างเซลล์เม็ดเลือดที่ปกติได้ มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันมักเกิดกับเด็ก โดยผู้ป่วยจะต้องได้รับการรักษาอย่างรวดเร็ว ถ้าหากไม่ได้รับการรักษาอาจจะทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตภายในไม่กี่เดือน

2. มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง (Chronic leukemia)

          เกิดจากการที่ร่างกายสร้างเซลล์เม็ดเลือดที่ผิดปกติออกมาเป็นจำนวนมากกว่าเซลล์เม็ดเลือดที่ปกติ ส่งผลให้ผู้ป่วยมีเซลล์เม็ดเลือดที่ผิดปกติในร่างกายเป็นจำนวนมาก โดยปกติแล้วมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง มักจะเกิดขึ้นกับผู้ใหญ่ในหลาย ๆ ช่วงอายุ

นอกจากนี้ มะเร็งเม็ดเลือดขาวยังสามารถแบ่งได้ตามลักษณะของเม็ดเลือดขาว ได้แก่

          Lymphocytic leukemia คือ การที่พบเซลล์ในสาย Lymphoid ได้แก่ ลิมโฟไซท์ (Lymphocytes) และพลาสมาเซลล์ (plasma cells) ที่ผิดปกติเป็นจำนวนมากในกระแสเลือด

          Myelogenous leukemia คือ การที่พบเซลล์ที่ผิดปกติในสายไมอีลอยด์ ได้แก่ eosinophils, neutrophils, และ basophils เพิ่มมากขึ้นในกระแสเลือด

ดังนั้นเราจะพบมะเร็งเม็ดเลือดขาวตามชนิดและแบบได้ใหญ่ ๆ 4  อย่างคือ
      
          1. มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันแบบไมอีลอยด์ (acute myeloid leukemia  หรือ AML) พบในผู้ใหญ่มากกว่าเด็ก
      
          2. มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันแบบลิมฟอยด์ (acute lymphoid leukemia หรือ ALL) พบได้ในเด็กอายุน้อยกว่า 10 ปี รวมถึงในผู้ใหญ่ที่มีอายุมากกว่า 65 ปีอีกด้วย

          3. มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังแบบไมอีลอยด์ (chronic myeloid leukemia หรือ CML) พบในผู้ใหญ่ ไม่ค่อยพบในเด็ก

          4. มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังแบบลิมฟอยด์ (chronic lymphocytic leukemia หรือ CLL) พบได้บ่อยในผู้ใหญ่ที่มีอายุมากกว่า 55 ปี และสามารถพบในเด็กได้บ้าง แต่ไม่ค่อยส่งผลกระทบเท่าไหร่

          เนื่องจากในผู้ป่วยผู้ใหญ่ในประเทศไทยส่วนใหญ่ จะพบมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันแบบไมอีลอยด์ (AML) และมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรังแบบไมอีลอยด์ (CML) ดังนั้น ในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะ 2 โรคนี้เท่านั้น

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันแบบไมอีลอยด์ (AML)

          มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน เกิดจากการที่เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในไขกระดูก ไม่สามารถเจริญเติบโต (differentiate) ไปเป็นเซลล์ตัวแก่ได้ แต่มีการแบ่งตัวเพิ่มจำนวน (proliferation) ในระยะของเซลล์ตัวอ่อนในไขกระดูกเป็นจำนวนมาก และขยายตัวออกมาในกระแสเลือดหรือเนื้อเยื่ออื่น ๆ ทำให้เกิดอาการและอาการแสดงต่าง ๆ เป็นผลให้ไขกระดูกไม่สามารถผลิตเซลล์เม็ดเลือดปกติได้ ไม่ว่าจะเป็นเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาวปกติ ตลอดจนเกล็ดเลือด ทำให้ผู้ป่วยมีอาการจากการขาดเซลล์เม็ดเลือดดังกล่าว

          อุบัติการณ์ของมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน ในประชากรทั่วไปเท่ากับ 2-3 ราย ต่อประชากร 100,000  คน ต่อปี ส่วนใหญ่พบในคนที่อายุมากกว่า 15 ปี พบเป็นร้อยละ 70-80  ของมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันในผู้ใหญ่

สาเหตุ 

ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่าง ได้แก่

          1. พันธุกรรม อุบัติการณ์ของการเกิดโรคในพี่น้องของผู้ป่วยพบสูงกว่าประชากรทั่วไป 3 เท่า ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางโครโมโซมแต่กำเนิด เช่น ดาวน์ชินโดรม จะมีอุบัติการณ์ของการเกิดโรคสูงกว่าคนปกติ

          2. สารรังสี  ประชากรญี่ปุ่นที่รอดชีวิตจากการทิ้งระเบิดปรมาณูที่ฮิโรชิมา และนางาซากิ พบว่า มีอุบัติการณ์ของการเกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน มากกว่าคนปกติ ถึง  30  เท่า
  
          3. สารเคมี ผู้ป่วยที่ได้รับสารเบนซิน จะมีอุบัติการณ์ของการเกิดโรคสูงกว่าคนทั่วไป 10 เท่า  นอกจากนี้ยาฆ่าแมลง ยาย้อมผม หรือน้ำยาสเปรย์ผม ก็พบอุบัติการณ์ของโรคสูงขึ้นด้วย

          4. ยาเคมีบำบัด ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดจะมีอุบัติการณ์ของการเกิดโรคสูงขึ้น

          5. บุหรี่ การศึกษาทางระบาดวิทยาพบว่า บุหรี่สามารถเพิ่มอัตราเสี่ยงการเกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันได้

          อย่างไรก็ตาม ปัจจัยต่าง ๆ ข้างต้น เป็นเพียงปัจจัยเสี่ยงเท่านั้น ไม่ใช่ว่าทุกคนที่มีปัจจัยดังกล่าวจะเกิดโรคเสมอไป คงมีปัจจัยอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องอีกหลายอย่าง

การพยากรณ์โรค

          1. อายุ  ผู้ป่วยที่มีอายุน้อยจะมีการพยากรณ์โรคดีกว่าผู้ป่วยที่มีอายุมาก

          2. ความผิดปกติทางสารพันธุกรรม พบว่าใน AML สามารถบอกการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยได้ตามโครโมโซมที่พบ ซึ่งแบ่งเป็น 3 กลุ่ม คือ

              2.1 กลุ่มที่มีการพยากรณ์โรคดี ได้แก่ พวกที่มี  t(8;21); t(15;17) และ inv(16)

              2.2  กลุ่มที่การพยากรณ์โรคปานกลาง ได้แก่ กลุ่มที่มีโครโมโซมปกติ หรือความผิดปกติอื่น ๆ  นอกจากข้อ  2.1,  2.3 กลุ่มที่มีพยากรณ์โรคไม่ดี ได้แก่ คนที่มี  -7, 7q-, -5, 5q-, 11q23, 3q21, +8, พวกที่มี multiple chromosome abnormalities หรือรายที่เป็น  MDS  นำมาก่อน

 อาการและอาการแสดง

          อาการซีดและเหนื่อยง่าย เป็นอาการสำคัญที่พบบ่อยมาก เหตุจากการที่ไขกระดูกไม่สามารถสร้างเซลล์เม็ดเลือดแดงได้ตามปกติ

          อาการเลือดออกง่าย มีสาเหตุมาจากเกล็ดเลือดต่ำ เนื่องจากไขกระดูกสร้างได้น้อยลง จะพบจุดเลือดออกบริเวณแขนขา เลือดออกตามไรฟัน เลือดกำเดาไหล ประจำเดือนออกมาก อาจมีเลือดออกในจอประสาทตา ทำให้ตามัวได้  ถ้ามีภาวะเลือดออกในสมองมักจะรุนแรงและทำให้เสียชีวิตได้

          อาการไข้ มักเป็นอาการสำคัญที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ อาจจะมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ  หรือเกิดจากตัวโรคเอง

          เหงือกบวมโต (gum hypertrophy) พบได้ประมาณร้อยละ  25-50 ของผู้ป่วย

          น้ำหนักลด เป็นอาการแสดงสำคัญ พบได้ถึงร้อยละ  70  ของผู้ป่วย

          อาการปวดกระดูกหรือปวดตามข้อ ในระยะแรกมักจะพบน้อย แต่พบได้บ่อยในระยะที่โรคลุกลามไปมาก

          อาการทางสมอง มักจะมีการดำเนินโรครุนแรงจนทำให้เสียชีวิต มีอุบัติการณ์เฉลี่ยร้อยละ 10-30 ผู้ป่วยอาจจะมีอาการปวดศีรษะ อาเจียน คอแข็ง อัมพาตของเส้นประสาท เป็นต้น

เกณฑ์การวินิจฉัย

          เกณฑ์การวินิจฉัยที่สำคัญ คือ การพบเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาว (blast cells) อย่างน้อยร้อยละ 30  ของเซลล์ทั้งหมดในไขกระดูก

การรักษา

          1. การรักษาแบบประคับประคอง (supportive care) หมายถึงการรักษาอย่างอื่น ๆ  นอกเหนือจากการให้เคมีบำบัด

          1.1. การให้ส่วนประกอบของเลือด

          ให้เกล็ดเลือดเข้มข้น เพื่อให้ระดับของเกล็ดเลือดในเลือดสูงเกิน 20 x 109/ลิตร
- ให้เม็ดเลือดแดงเข้มข้น เมื่อผู้ป่วยซีดหรือระดับ Hct ต่ำกว่า  24-25%  ในรายที่อายุน้อย  หรือต่ำกว่า  28-30 %  ในรายที่อายุน้อยมาก

          1.2. ผู้ป่วยที่มีไข้มากกว่า 38 องศาเซลเซียส และมีจำนวนของเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil  ต่ำกว่า 0.5 x 109/ลิตร แพทย์จะทำการสืบค้นเบื้องต้นเพื่อหาตำแหน่งของการติดเชื้อ แล้วพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะชนิดครอบคลุมกว้างขวางเข้าหลอดเลือดดำ

          1.3. ผู้ป่วยที่มีกรดยูริคสูง จะให้ยาต้านกรดยูริค (allopurinal)  300 มก/วัน  แต่มีผลข้างเคียงที่ควรระวังในผู้สูงอายุหรือมีโรคไต

          1.4. พิจารณาการแยกส่วนประกอบของเลือด โดยแยกเฉพาะเม็ดเลือดขาวออก (leukapheresis)  ในกรณีที่ผู้ป่วยมีเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวมากกว่า 100 x 109/ลิตร  หรือมีอาการของอวัยวะต่างๆ ขาดเลือดจากการที่เม็ดเลือดขาวจำนวนมากไปอุดตันการไหลเวียนของเลือด เช่น มีอาการทางปอด มีหอบเหนื่อย แน่นหน้าอก หรืออาการทางสมอง เช่น ปวดศีรษะ ซึม สับสน หรือ ชัก เป็นต้น

          2. การรักษาเฉพาะโรค แบ่งออกเป็น 2 ตอน คือ

          2.1. การรักษาเพื่อชักนำให้โรคสงบสมบูรณ์ (Induction of remission) เป็นการให้ยาเคมีบำบัดเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าสู่ระยะโรคสงบสมบูรณ์  (Complete remission  หรือ CR ) ยาเคมีบำบัดมาตรฐานในปัจจุบันคือ สูตร 3+7  ได้แก่การให้ anthracycline (doxorubicin หรือ idarubicin) ทางหลอดเลือดดำ 3 วัน ร่วมกับ cytosine arabinoside ทางหลอดเลือดดำ 7 วัน พบว่า ประมาณร้อยละ 50-70 ของผู้ป่วยสามารถเข้าสู่ระยะ CR ได้

          การที่จะบอกว่าผู้ป่วยอยู่ในระยะ CR หรือไม่นั้นอาศัยดูจากทางคลินิกว่า ผู้ป่วยอาการต่าง ๆ หายเป็นปกติ การตรวจร่างกาย ผลการตรวจเลือดกลับมาอยู่ในเกณฑ์ปกติหมด ที่สำคัญคือ การตรวจไขกระดูกพบเซลล์เม็ดเลือดชนิดต่าง ๆ ปกติ และพบเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาว (blast cell) น้อยกว่าร้อยละ 5 ของเซลล์ทั้งหมด

          การที่ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะ CR ไม่ได้หมายความว่าเซลล์มะเร็งจะหมดไปจากร่างกาย แต่ว่ามีอยู่ในจำนวนที่น้อยเกินกว่าที่วิธีตรวจทางห้องปฏิบัติการธรรมดาจะตรวจได้ ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่จะต้องให้เคมีบำบัด หลังจากที่ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะ CR แล้ว เพื่อให้ผู้ป่วยหายขาดจากโรคจริง ๆ

          2.2. การรักษาระยะหลังโรคสงบ (post remission therapy) เป็นการรักษาเพื่อป้องกันไม่ให้โรคกลับมาอีก  (relapse)  และเพื่อกำจัดเซลล์มะเร็งที่ยังคงเหลืออยู่ให้หมดไปจากร่างกาย ทำได้หลายทาง

          - Consolidation therapy  เป็นการให้ยาเคมีบำบัดในลักษณะเดียวกับใน induction of remission แต่ให้ติดต่อกัน  3-4 ครั้ง  ห่างกันทุก  1-2  เดือน

          - Intensification การรักษาแบบเข้มข้น คือการให้เคมีบำบัดในขนาดสูงกว่า induction of remission  เพื่อหวังกำจัดเซลล์มะเร็งที่ยังเหลืออยู่ที่อาจเป็นเซลล์ดื้อยา

          การให้ยาเคมีบำบัดในขนาดสูงอาจจะร่วมกับการฉายรังสี และตามด้วยการให้เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด) โดยเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดอาจมาจากพี่น้องที่มีเนื้อเยื่อเข้ากันได้  (HLA-matched sibling donor) เรียกว่า allogeneic stem cell transplant หรืออาจจะมาจากตัวผู้ป่วยเอง โดยเก็บไว้ในระยะที่โรคสงบสมบูรณ์ เรียกว่า  autologous stem cell transplant โดยทั่วไป ถ้าได้รับจากผู้อื่นจะมีปัญหาแทรกซ้อนมากกว่า  แต่จะมีผลในแง่อัตราของโรคกลับมาเป็นใหม่น้อยกว่า  เมื่อเทียบกับที่ใช้เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดของตัวผู้ป่วยเอง